各種請求用紙

取扱上の注意

所属担当者の皆様へ

令和3年5月より、所属所長印及び組合員の個人印について、記名のみとし押印は不要といたしました。ただし、下記一覧表の用紙は引き続き押印が必要となります。
押印が必要な用紙　一覧表
押印の要否に関わらず、所属所担当課が取りまとめたうえで送付物チェック票を添えて当組合へ提出してください。
掲載されていない用紙については、当組合から郵送いたしますので、お申し出ください。

組合員の皆様へ

ここに掲げている用紙は、所属所担当課を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いいたします。

任意継続組合員の皆様へ

任意継続組合員の資格取得に係る用紙は、在職していた所属所担当課を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違いのないようお願いいたします。
資格取得時以外の各種手続き及び請求は、当組合へ直接用紙を提出してください。

用紙（PDF形式）

用紙（Excel形式）

用紙（Word形式）

資格関係

送付物チェック票（資格管理課資格・調査班）

共済組合員申告書の記入箇所一覧表

一般組合員

新規取得・喪失時

取得		用紙	記入例
1	共済組合員申告書（新規取得）
2	共済組合員申告書（所属所間異動）
3	年金加入期間等報告書
喪失
4	共済組合員申告書（資格喪失）
5	共済組合員申告書（他共済へ転出）
6	資格喪失証明申請書

扶養認定・取消時

認定
被扶養者申告に伴う提出書類一覧表
1	共済組合員申告書（婚姻）
2	共済組合員申告書（無職無収入）
3	共済組合員申告書（所得減少）
4	共済組合員申告書（雇用保険受給終了）
5	共済組合員申告書（出生）
6	共済組合員申告書（同居）
7	家族構成申立書
8	雇用保険給付の受給に関する届書
9	国民年金第3号被保険者関係届
10	扶養協議書
11	情報連携に関する同意書
取消
被扶養者取消申告の提出書類一覧表
12	共済組合員申告書（就職）
13	共済組合員申告書（所得増加）
14	共済組合員申告書（雇用保険受給開始）
15	共済組合員申告書（別居）
16	共済組合員申告書（死亡）
17	国民年金第3号被保険者関係届
18	資格喪失証明申請書

短期組合員

		用紙	記入例
1	短期組合員申告書（新規取得）
2	短期組合員申告書（資格喪失）

任意継続組合員

		用紙	記入例
1	共済組合員申告書（新規取得）
2	共済組合員申告書（資格喪失）
3	任意継続掛金（介護掛金）還付金請求書
4	公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書

種別変更

		用紙	記入例
1	共済組合員申告書（短期・長期適用→短期のみ適用）
2	共済組合員申告書（短期のみ適用→短期・長期適用）

その他

		用紙	記入例
1	共済組合員申告書（氏名変更）
2	共済組合員申告書（資格確認書再交付）
3	共済組合員申告書（口座変更）
4	共済組合員申告書（転居）
5	共済組合員申告書（被扶養者の同居→別居への変更）
6	国民年金第3号被保険者住所変更届（国民年金第3号該当者用）
7	離職票等返還申請書
8	年金受給権者再就職届書（組合員用）
9	養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書

調定関係

送付物チェック票（資格管理課資格・調査班）

		用紙	記入例
1	総報酬関連異動データ報告書
2	標準報酬月額等（変更）届（平成27年10月～）
3	標準期末手当等届（平成27年10月～）
4	期末手当等報告書（～平成27年9月）
5	産前産後休業掛金免除（変更）・育児休業掛金免除（変更）申出書
6	育児休業等掛金免除（変更）申出書（複数回取得者用）
7	企業・部課署コード一覧表
8	会計支出科目コード一覧表
9	産前産後休業・育児休業終了時改定申出書
10	介護保険第2号被保険者資格に関する届出書
11	新規採用月掛金控除不能者報告書

短期給付関係

送付物チェック票（保険健康課給付班）

		用紙	記入例
1	療養費・家族療養費・高額療養費請求書
2	海外療養費
3	海外療養費（歯科）
4	移送費・家族移送費請求書
5	出産費・出産費附加金・家族出産費・家族出産費附加金請求書
6	出産費・家族出産費（附加金）請求書【直接支払制度利用者用】
7	出産育児一時金（出産費）証明願
8	出産費家族出産費（附加金）請求書【受取代理制度利用者用】
9	出産育児一時金支給申請書（受取代理用）（厚労省様式1）
10	出産育児一時金等受取代理申請取下書（厚労省様式2）
11	受取代理人変更届（厚労省様式3）
12	埋葬料・埋葬料附加金・家族埋葬料・家族埋葬料附加金請求書
13	公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書
14	短期給付金遺族口座振込依頼書
15	情報連携に関する同意書
16	報酬支給額証明書（一般組合員）
17	報酬支給額証明書（短期組合員）
18	傷病手当金請求書
19	出産手当金請求書
20	休業手当金請求書
21	育児休業手当金請求書
22	育児休業手当金請求書（短縮・1歳以降）
23	育児休業証明書
24	育児休業手当金支給証明発行依頼書
25	介護休業手当金請求書
26	弔慰金・家族弔慰金請求書
27	災害見舞金･災害見舞金附加金請求書
28	市町村職員共済組合限度額適用認定申請書
29	特定疾病療養受療証交付申請書
30	組合員証使用申請書
31	損害賠償申告書
32	加害者調書
33	事故発生状況報告書
34	・記入例
35	・記入例　傷害・犬咬まれ
36	念書
37	交通事故誓約書		（組合員)
37	交通事故誓約書		（被扶養者)
38	交通事故誓約書（未成年）		（組合員)
38	交通事故誓約書（未成年）		（被扶養者)
39	交通事故誓約書（過失割合）		（組合員)
39	交通事故誓約書（過失割合）		（被扶養者)
40	傷害誓約書		（組合員)
40	傷害誓約書		（被扶養者)
41	傷害誓約書（未成年）		（組合員)
41	傷害誓約書（未成年）		（被扶養者)
42	犬咬まれ誓約書		（組合員)
42	犬咬まれ誓約書		（被扶養者)
43	自損事故による傷病届
44	治療終了届	（組合員)
44	治療終了届	（被扶養者)

長期給付関係

送付物チェック票（年金課年金班）

全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてご使用ください。

保健事業関係

送付物チェック票（保険健康課厚生班）

		用紙	記入例
1	歯科健診受診券発行申請書
2	特定健康診査受診券新規・再発行申請書
3	特定保健指導利用券再発行申請書
4	共済組合と所属所間における健康診査結果等の共同利用停止申出書
5	共済組合と所属所間における健康診査結果等の共同利用停止解除申出書

貯金事業関係

送付物チェック票（経理課貯金貸付班）

		用紙	記入例
1	共済貯金加入申込書
2	非課税貯蓄申告書（非課税該当者）
3	共済貯金額変更申込書
4	共済貯金一時中断申出書・共済貯金再開申出書
5	・記入例　中断
6	・記入例　再開
7	共済貯金払戻請求書
8	共済貯金解約請求書（普通・退職）
9	非課税貯蓄廃止申告書（非課税該当者）
10	共済貯金解約請求書
11	・記入例　普通
12	・記入例　退職
13	・記入例　死亡
14	共済貯金預入限度額超過者変更申出書
15	申立書（相続人が複数いる場合）
16	共済貯金死亡解約金送金依頼書
17	非課税貯蓄者死亡届出書（非課税該当者）
18	共済貯金届出事項変更届
19	非課税貯蓄限度額変更申告書（非課税該当者）
20	非課税貯蓄に関する異動申告書（非課税該当者）

所属所担当者用

		用紙	記入例
1	共済貯金払戻請求書等送付書
2	共済貯金加入・変更申込書等送付書
3	共済貯金積立金等連絡票
4	異動報告書
5	共済貯金　転出に伴う解約者報告書
6	共済貯金　転入に伴う臨時積立者報告書

貸付事業関係

送付物チェック票（経理課貯金貸付班）

		用紙	記入例
1	貸付申込書
2	・普通貸付
3	・医療・入学・結婚・葬祭貸付
4	・修学貸付
5	・高額医療貸付
6	（保険診療額内訳書）
7	・出産貸付
8	（出産費等内訳書）
9	・住宅貸付／別紙
10	・災害貸付・在宅介護対応住宅貸付／別紙
11	・他共済から転入した場合（普通・特別）
12	・他共済から転入した場合（住宅）
13	借入状況等申告書／記入上の注意
14	他の市町村職員共済組合等での借入れ状況の確認について
15	修学貸付に係る償還申請書
16	修学貸付に係る償還開始申請書
17	借用証書 ※完了届は、決定通知書等と一緒に送付いたします
18	育児休業に係る貸付金の償還猶予申出書
19	介護休業に係る貸付金の償還猶予申出書
20	徴収嘱託願

所属所担当者用

		用紙	記入例
1	貸付金繰上連絡表

物資事業関係

送付物チェック票（経理課貯金貸付班）

		用紙	記入例
1	物資購入票
2	特例による立替金申込書
3	立替金繰上連絡表
4	車両購入情報紹介票 ※この用紙については、お手数ですが、福祉事業の物資事業ページから出力願います。