取扱上の注意所属担当者の皆様へ
組合員の皆様へここに掲げている用紙は、所属所担当課を経由し当組合へ提出することとなりますので、お間違えのないようお願いいたします。 |
 用紙（PDF形式） |
 用紙（Excel形式） |
 用紙（Word形式） |
■資格関係
| 共済組合員申告書の記入箇所一覧表 |
新規取得・喪失時
| 取得 | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 共済組合員申告書（新規取得） | |
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| 共済組合員申告書（所属所間異動） | |
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| 年金加入期間等報告書 | |
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| 喪失 | ||
| 共済組合員申告書（資格喪失） | |
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| 共済組合員申告書（他共済へ転出） | |
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| 資格喪失証明申請書 | |
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| 退職届書 | |
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扶養認定・取消時
| 認定 | ||
|---|---|---|
| 被扶養者申告に伴う提出書類一覧表 | ||
| 共済組合員申告書（婚姻） | |
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| 共済組合員申告書（無職無収入） | |
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| 共済組合員申告書（所得減少） | |
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| 共済組合員申告書（雇用保険受給終了） | |
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| 共済組合員申告書（出生） | |
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| 共済組合員申告書（同居） | |
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| 家族構成申立書 | |
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| 雇用保険給付の受給に関する届書 | |
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| 国民年金第3号被保険者関係届 | |
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| 扶養協議書 | |
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| 情報連携に関する同意書 | |
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| 取消 | ||
| 被扶養者取消申告の提出書類一覧表 | ||
| 共済組合員申告書（就職） | |
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| 共済組合員申告書（所得増加） | |
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| 共済組合員申告書（雇用保険受給開始） | |
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| 共済組合員申告書（別居） | |
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| 共済組合員申告書（死亡） | |
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| 国民年金第3号被保険者関係届 | |
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| 資格喪失証明申請書 | |
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任意継続組合員
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 共済組合員申告書（新規取得） | |
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| 共済組合員申告書（資格喪失） | |
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| 任意継続掛金（介護掛金）還付金請求書 | |
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その他
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 共済組合員申告書（氏名変更） | |
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| 共済組合員申告書（組合員証再交付） | |
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| 共済組合員申告書（口座変更） | |
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| 共済組合員申告書（転居） | |
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| 共済組合員申告書（被扶養者の同居→別居への変更） | |
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| 国民年金第3号被保険者住所変更届（国民年金第3号該当者用） | |
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| 離職票等返還申請書 | |
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■調定関係
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 総報酬関連異動データ報告書 | |
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| 標準報酬月額等（変更）届（平成27年10月〜） | |
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| 標準期末手当等届（平成27年10月〜） | |
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| 期末手当等報告書（〜平成27年9月） | |
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| 産前産後休業掛金免除（変更）・育児休業掛金免除（変更）申出書 | |
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| 企業・部課署コード一覧表 | |
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| 会計支出科目コード一覧表 | |
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| 産前産後休業・育児休業終了時改定申出書 | |
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| 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 | |
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| 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 | |
■短期給付関係
■長期給付関係
全国市町村職員共済組合連合会のホームページよりダウンロードしてご使用ください。
■福祉関係
保健関係
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 令和3年度総合健康診断等の検診機関・受検コース・検査項目コード | |
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| 令和3年度総合健康診断（人間ドック）等受検申込書 | |
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| 家族健康診断受検申込書 | |
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| 同日受検希望者一覧表 | |
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| 歯科健診受診券発行申請書 | |
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| 特定健診受診券再発行申請書 | |
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| 特定保健指導利用券再発行申請書 | |
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| バカンスクーポン購入申込書 | |
貯金関係
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 共済貯金加入申込書 | |
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| 非課税貯蓄申告書（非課税該当者） | |
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| 共済貯金額変更申込書 | |
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| 共済貯金一時中断申出書・共済貯金再開申出書 | |
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| ・記入例 中断 | |
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| ・記入例 再開 | |
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| 共済貯金払戻請求書 | |
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| 共済貯金解約請求書（普通・退職） | |
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| 非課税貯蓄廃止申告書（非課税該当者） | |
|
| 共済貯金解約請求書 | |
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| ・記入例 普通 | |
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| ・記入例 退職 | |
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| ・記入例 死亡 | |
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| 共済貯金預入限度額超過者変更申出書 | |
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| 申立書（相続人が複数いる場合） | |
|
| 共済貯金死亡解約金送金依頼書 | |
|
| 非課税貯蓄者死亡届出書（非課税該当者） | |
|
| 共済貯金届出事項変更届 | |
|
| 非課税貯蓄限度額変更申告書（非課税該当者） | |
|
| 非課税貯蓄に関する異動申告書（非課税該当者） | |
所属所担当者用
| 共済貯金払戻請求書等送付書 | |
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| 共済貯金加入・変更申込書等送付書 | |
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| 共済貯金積立金等連絡票 | |
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| 異動報告書 | |
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| 共済貯金 転出に伴う解約者報告書 | |
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| 共済貯金 転入に伴う臨時積立者報告書 | |
貸付関係
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 貸付申込書 | ||
| ・普通貸付 | |
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| ・医療・入学・結婚・葬祭貸付 | |
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| ・修学貸付 | |
|
| ・高額医療貸付 | |
|
| （保険診療額内訳書） | |
|
| ・出産貸付 | |
|
| （出産費等内訳書） | |
|
| ・住宅貸付／別紙 | |
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| ・災害貸付・在宅介護対応住宅貸付／別紙 | |
|
| ・他共済から転入した場合（普通・特別） | |
|
| ・他共済から転入した場合（住宅） | |
|
| 借入状況等申告書／記入上の注意 | |
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| 他の市町村職員共済組合等での借入れ状況の確認について | |
|
| 修学貸付に係る償還申請書 | |
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| 修学貸付に係る償還開始申請書 | |
|
| 借用証書 | |
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| ※完了届は、決定通知書等と一緒に送付いたします | ||
| 育児休業に係る貸付金の償還猶予申出書 | |
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| 介護休業に係る貸付金の償還猶予申出書 | |
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| 徴収嘱託願 | |
所属所担当者用
| 貸付金繰上連絡表 | |
物資関係
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 物資購入票 | |
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| 特例による立替金申込書 | |
|
| 立替金繰上連絡表 | |
■総務関係
遺族共済年金補完事業
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 事故連絡票 | |
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| 異動報告書 | |
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| 「遺族共済年金補完事業」内容変更届出書 | |
神奈川県市町村職員賠償責任保険
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 賠償責任保険加入依頼書送付状 | |
くらしの総合補償プラン
| 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 事故連絡票 | |
