交通事故や傷害事件等の第三者行為にあったとき

交通事故や傷害事件・犬咬まれ等の第三者行為により、ケガや病気になったときは、速やかに共済組合へ連絡し、「組合員証使用申請書」の提出をお願いします。

 …様式…記入要領

■ 対車の事故で損害賠償請求をするとき

提出書類 組合員証使用申請書
添付書類 損害賠償申告書
加害者調書
事故発生状況報告書
念書
事故証明書    
診断書    
交通事故誓約書
(加害者側が自賠責保険
・任意保険未加入時)
交通事故誓約書
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
交通事故誓約書(未成年)
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
交通事故誓約書(過失割合)
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
交付書類 組合員証使用承認書    

■ 傷害事件・犬咬まれ等で損害賠償請求をするとき

提出書類 組合員証使用申請書
添付書類 損害賠償申告書
事故発生状況報告書
念書
診断書    
傷害事件誓約書
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
傷害事件誓約書(未成年)
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
犬咬まれ誓約書
※用紙
(組合員)

(被扶養者)
交付書類 組合員証使用承認書    

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